Intiperistiwa.com — Masyarakat kini dapat menggabungkan manfaat BPJS Kesehatan dan asuransi komersial saat berobat di rumah sakit. Skema ini berjalan melalui Perjanjian Kerja Sama Koordinasi Antar Penyelenggara Jaminan atau KAPJ. Selain itu, KAPJ juga menggunakan konsep Coordination of Benefit atau CoB. Program ini menargetkan penerapan menyeluruh paling lambat akhir 2026.
Lima perusahaan asuransi dan tujuh rumah sakit menandatangani PKS perdana pada Kamis (3/9/2026). Melalui kesepakatan itu, peserta dapat menggabungkan manfaat JKN dengan polis asuransi komersial. Dengan demikian, skema CoB membagi tanggungan biaya sesuai ketentuan setiap penjamin. Skema tersebut juga bertujuan meringankan beban peserta, BPJS Kesehatan, dan rumah sakit.
BPJS Kesehatan dan Asuransi Komersial Bisa Digabung melalui KAPJ
Deputi Komisioner OJK Iwan Pasila menjelaskan ketentuan akses peserta dalam skema tersebut. Peserta harus memiliki polis asuransi komersial dan berstatus aktif dalam JKN. Selain itu, peserta perlu memilih rumah sakit yang mengikuti kerja sama KAPJ. Dalam kondisi tertentu, peserta dapat langsung mengakses rumah sakit tanpa rujukan klinik.
Iwan kemudian menjelaskan perbedaan akses dalam skema KAPJ. “Kalau yang selama ini BPJS kan harus dirujuk dari klinik, ya. Kalau ini bisa langsung,” ungkap Iwan usai seremoni penandatanganan, di Jakarta. Pernyataan itu menekankan fleksibilitas akses bagi peserta dalam skema tersebut. Namun, mekanisme pembiayaan tetap mengikuti cara peserta masuk ke rumah sakit.
Pembagian Biaya bagi Peserta yang Membawa Rujukan
Peserta dengan rujukan klinik dapat menggunakan manfaat BPJS Kesehatan dan asuransi komersial. BPJS Kesehatan menanggung hingga 75 persen biaya layanan. Sementara itu, asuransi komersial menanggung sisa biaya sesuai ketentuan yang berlaku. Dengan demikian, kedua penjamin membagi biaya layanan berdasarkan skema KAPJ.
Skema tersebut memberikan mekanisme berbeda bagi peserta yang langsung mendatangi rumah sakit tanpa rujukan. Namun, peserta harus memiliki polis asuransi komersial dan status JKN aktif. Dalam kondisi itu, perusahaan asuransi menanggung biaya sesuai batas manfaat. Batas manfaat tersebut mencapai maksimal 250 persen dari tarif yang menjadi dasar perhitungan.
Manfaat KAPJ bagi Rumah Sakit
Skema KAPJ juga menawarkan manfaat finansial lebih besar bagi rumah sakit. Sebelumnya, rumah sakit memperoleh pembayaran setara 100 persen tarif BPJS Kesehatan. Melalui kerja sama ini, nilai klaim dapat mencapai 2,5 kali tarif tersebut. Karena itu, skema tersebut memberi insentif tambahan bagi fasilitas kesehatan untuk bergabung.
Iwan juga menyampaikan target perluasan kerja sama hingga akhir 2026. OJK berharap seluruh perusahaan asuransi menjalin PKS dengan sebanyak mungkin rumah sakit. Selain itu, Iwan menegaskan pentingnya PKS bagi penjualan produk asuransi kesehatan. Ia kemudian menjelaskan target tersebut dalam pernyataannya.
“Akhir tahun ini harapannya, semua asuransi sudah harus bekerja sama dengan sebanyak mungkin rumah sakit. Karena akhir tahun ini, kalau dia nggak punya PKS itu, nggak boleh jualan (produk asuransi kesehatan),” kata Iwan. Pernyataan tersebut menunjukkan target perluasan PKS sebelum akhir tahun. Dengan demikian, perusahaan asuransi perlu memperluas jaringan rumah sakit mitranya. Target tersebut juga mendorong perluasan pelaksanaan skema KAPJ.
Bagi peserta, KAPJ menghubungkan BPJS Kesehatan dan asuransi komersial melalui satu mekanisme manfaat. Namun, peserta tetap perlu memenuhi persyaratan kepesertaan dan ketentuan polis. Selain itu, peserta perlu memastikan rumah sakit tujuan mengikuti kerja sama KAPJ. Program ini menargetkan penerapan menyeluruh paling lambat akhir 2026. (iD/*)
Komentar